原文再续,书接上一回。上次我们简单介绍了讲这个内容的缘故:一小部分风湿病患者因为对风湿病常用药物和疾病不了解,以为频繁更换医生或医院对疾病恢复有利。其实,这样的做法是错误的。当然,还有一个重要原因是,风湿科专科知识普及还不够,风湿专科大夫相对少,很多病人找不到风湿免疫科医生,只能就诊于相邻专科,导致不能规范治疗,走弯路。大部分风湿病,像SLE、RA、AS等虽说是顽固和经久不愈,但是,早期诊断,早期定下合适方案,是能够获得长期稳定效果的。对医生信任,医患拧成一条绳,对疾病恢复是最有利的!风湿病患者另一个误区是,认为治疗药物副作用大,病情一旦好转就私自减药或停药,很易出现病情反复或加重。上周叶志中教授周查房时,这样回答一位病人关于停药改用中药治疗SLE的问题:首先,病情没有控制情况下,不建议停用风湿病西药;其次,很多治疗风湿病的中药其实毒性可能比西药更大!临床类似血与泪的教训我们看的太多太多了!下面,我们接着上一期介绍相关风湿病慢作用药的药理1、硫唑嘌呤属于嘌呤衍生物,抑制T细胞、NK细胞功能。本药口服后1小时血浓度达高峰,,半衰期约3小时,免疫抑制作用缓慢但较持久。合并用药要慎用别嘌呤、血管紧张素抑制剂,否则容易引起严重白细胞减少。起效较快,2周到3周起效。2、艾拉莫得作为全球率先取得我国完全自主知识产权的抗风湿新药,研究表明最快4-6周即可起效。口服治疗剂量的艾拉莫德后,于3.1~4.6小时达血药浓度峰值。每日2次,多次给药后3日内达到稳态浓度。艾拉莫德消除半衰期为10.5小时,观察到血浆中有一定的药物蓄积,以原型药从肾脏排除。3、沙利度胺健康人口服200mg平均达峰浓度为4.4小时,吸收半衰期为1.7小时左右。排除半衰期为4---28,平均8.7小时左右。对白塞病溃疡及皮肤损害起效快。使用过程中注意患者出现周围神经损害症状。4、环磷酰胺按体表面积一次静注3.8~5.0g/m2,血药浓度呈双相,终末半衰期为15小时;按体表面积一次静注1.6~2.4g/m2,血药浓度呈单相,半衰期为7小时。可经肝降解,活性代谢产物仅少量通过血脑屏障。经肾脏排出70%~80%;使用方式有静脉注射、口服。该药属于慢作用药性价比较高的一种,注射半月~一个月~三个月~半年一次不等,根据病情调整用量,注射后多饮水,定期复查血常规、肝功能。5、植物药(雷公藤/白芍/正清风痛宁)雷公藤的生物活性成分为二萜,通过小肠吸收,40分钟后吸收达高峰,半衰期长达48小时。该药可应用在类风湿关节炎、强直性脊柱炎、狼疮肾炎等病症,可改善关节炎症状及降低免疫球蛋白。起效较快。使用期间,定期复查肝肾功能。白芍总苷为浓度依赖抗炎免疫调节药,对多种炎症性病理模型具有明显的抗炎和免疫调节作用,高浓度药物可抑制B淋巴细胞活性、活化的单核巨噬细胞活性。芍药苷在体内分布迅速、较广,且消除也较快。帕夫林在体内主要以原型经肾排泄。起效2-4周,副作用除大便形状改变外较少其他反应。正清风痛宁有效成分为青风藤,药理作用有镇痛、抗炎、降压等。对强直性脊柱炎、类风湿关节炎等关节痛症状有短期起效作用,注意,不能与中药藜芦合用。6、青霉胺本药口服后约57%经胃肠道吸收(患胃肠疾病时可影响本药的吸收),血药浓度达峰时间约为2小时。药物吸收后分布至全身各组织,但主要分布于血浆和皮肤,可透过胎盘。本药大部分在肝脏代谢,青霉胺吸收后数小时内可由尿中排出(24小时可排出50%),20%可随粪便排出。尿中排出的主要形式为二硫化物。血浆中的青霉胺半衰期可达90小时,停药3个月后。体内仍有残留。该药主要应用在硬皮病治疗皮肤症状,长期使用注意监测血象。7、秋水仙碱作为痛风急性期首选用药,很多痛风病人对它并不陌生。可是,也有不少痛风患者对它心存芥蒂。因为,使用不当会严重腹泻甚至脱水!秋水仙碱口服后吸收部位可能在回肠和空肠。峰值浓度出现在用药后40~50分钟。急性痛风性关节炎患者首次口服用药后的起效时间为:12小时。口服给药时峰值浓度出现时间为:0.5~2小时。主要通过肠肝循环经胆汁排泄,10%~20%经肾脏排泄。终止给药后秋水仙碱从体内清除可能需要10日或更长的时间。8、别嘌醇片本品是抑制尿酸合成的药物。本品口服后在胃肠道内吸收完全,2~6小时血药浓度可达峰值,在肝脏内代谢为有活性的氧嘌呤醇。本品的半衰期为14~28小时,由肾脏排出。并用促尿酸排泄药可促进氧嘌呤醇的排泄,但肾功能不全时其排出量减少。在汉族人群中发现,约有1%的中国患者服用别嘌醇后会发生严重超敏反应,而HLA-B5801可以预测别嘌醇的用药发生严重药疹风险。我院已经开展该项检查。以上两个系列罗列的这些慢作用药物在临床的过程中比较常用,另外还有诸如苯溴马隆、非不司他、长春新碱等也会临床中使用,不一一举例了。DMARDs的治疗原则是早期治疗、联合用药,选择个体化的治疗方案。过早自行放弃、转换治疗可能导致治疗延误,影响疗效。了解了相关药物的药理学后,大家对风湿病慢作用药物是否有了全新的认识?风湿病具有异质性的特点,不同患者的病情严重程度、对药物的治疗反应及耐受性均不同,此外患者的年龄及伴随疾病等基础状况也不同,所以,我们必须尽可能为患者选择治疗效果及耐受性均最为理想的个体化治疗方案。若单纯强调疗效、忽视药物不良反应或担心出现不良反应而不给予规范治疗的两种倾向均不可取。药物的不良反应在部分患者有时不可避免。但是不能因此不予积极的治疗。问题的关键在于如何减少和避免不良反应的发生。综上所述,DMARDs的临床使用很有学问,我们必须掌握它的特点,根据具体的病情与患者的体质合理选择一直或几种的药物治疗。以达到最佳的治疗效果。本文系曾惠琼医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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近期两位风湿病老病人兜兜转转回到我们医院就诊,但是,这一次,她们的病情都加重了。这两位病人都是类风湿关节炎患者,她们以往都是结伴来就诊的。因为听信某地有“老中医”可以根治这个病,又“抛弃”风湿科,到那位“老中医”那里就诊,一看就看了半年,钱花了,病却加重了。后来,据说,“老中医”拒绝给她们开药,她们关节肿痛,病情复发回到了我们风湿科复诊。其实,像这样的病例在风湿科这样的慢性病种里面太多见!还有小部分患者,在目前医生可选择条件下,频繁更换医生,有时候用药甚至一周更换方案。这样的方式其实是不利于病情康复的!那么,有关注我们公众号的亲们对风湿病有了一定了解后应该清楚,以目前现有科技水平,风湿病尚未能治愈的。但是,要肯定的是,近十数年来,风湿科发展迅猛,通过积极治疗,风湿病还是可控可预防的!但是,该如何与风湿科大夫配合一起努力控制也是一门学问。今天,我简单介绍下常用风湿病药物的药代动力学。因为,了解了这方面的常识,就能够理解“服药为什么一周不见效?”等问题。1、甲氨喋呤属于抗代谢性抗癌药,也属于风湿科慢作用药(csDMARD)。它通过竞争性抑制二氢叶酸还原酶(DHFR)面起细胞毒作用,作用于细胞周期S期。口服吸收良好,1小时~5小时血药浓度达最高峰。主要经肾(约40~90%)排泄,大多以原形药排出体外;清除率个体差别极大,老年患者更甚。一般用法是每周使用一次,口服或皮下注射。起效较慢,2周到6周起效。用药期间要定期复查血常规和肺部影像。2、柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶的吸收随个体而异,一般较差。口服后在胃肠道吸收少,通过胆汁可重新进入肠道,药物在服用后1~2h于血浆中出现,3~5h可分解释放出磺胺吡啶。药物起效时间2周到4周。3、来氟米特来氟米特吸收进入人体后,迅速成为活性代谢产物A771726(M1)来发挥药理作用。M1半衰期较长,所以,有备孕需求患者使用来氟米特后至少停药半年以上方可受孕,若希望尽快受孕,还可以采用洗脱疗法。来氟米特片生物利用度为80%。M1主要分布于肝、肾和皮肤组织、关节、滑膜,而脑组织中分布较少。4、羟氯喹硫酸羟氯喹片经口服后在眼、肾、肝、肺等器官广泛分布,也可通过胎盘,约2~4.5小时血药浓度达峰值,红细胞中的浓度高于血浆浓度2~5倍。部分在肝脏代谢为具有活性的脱乙基代谢物。血浆消除半衰期约32天。主要经肾排泄,排泄缓慢,其中23—25%为原形药物,也能随乳汁排泄。值得注意的是,对G-6-PD缺乏者禁用。每半年检查眼底一次。5、激素具有强大的抗炎、抗过敏、免疫抑制等作用。根据剂型、生物半衰期及抗炎强度分为短效、中效、长效三个类别。起效较快,是风湿科常用药物。6、环孢素/他克莫司/霉酚酸酯这几种药物都属于真菌产物。环孢素主要分布于血管外的全身各组织中,脂肪内浓度最高,其次为肝、肾上腺和胰腺。作用于细胞周期G1、G0期。血液中33~47%的环孢素存在于血浆中,4~9%存在于淋巴细胞中,5~12%在粒细胞中。41~58%在红细胞中。血浆中90%的环孢素与蛋白(主要为脂蛋白)结合。环孢素经肝脏代谢,已知代谢产物有15种,消除半衰期为10~27小时左右,主要以代谢物经胆汁及粪便排泄,尿中仅0.1%以原药形式排出。药物起效时间4-6周。吸收研究表明他克莫司在人体内整个胃肠道内均可吸收。口服本品后约1~3小时他克莫司血药浓度达峰值。他克莫司平均口服生物利用度的范围为20~25%。肝移植患者口服本品(0.30mg/kg/日)后,大多数患者在3天内达稳态浓度。在空腹时他克莫司吸收速率和程度最大。胆汁是主要的消除途径。低血细胞比容和低蛋白水平导致的游离他克莫司增加,或激素诱导的代谢增加,都是导致移植后他克莫司清除率较高的原因。他克莫司半衰期长,起效较快,但个体差异大。霉酚酸酯有效成分是霉酚酸(mycophenolic acid,MPA)。霉酚酸酯口服吸收迅速,MPA在肝脏内代谢形成失活的霉酚酸葡糖苷酸(MPAG)。MPA的平均相对生物利用度为94%,口服后Cmax为1h,12h内MPA的血浆浓度低于2.5μg/ml。半衰期约为16h。一般在用药第7天达到稳态血清浓度。MPA97%与血浆白蛋白结合。MPA主要经肾脏清除,90%以上以MPAG的形式从尿中排泄,少量从粪便中排出。该药无淋巴细胞/器官毒性、骨髓抑制,安全系数相对较高,但是,长期使用有加大感染风险。好了,今天先把几个种类的风湿病慢作用药介绍到这里,希望能够服务到临床。接下来,还会有两个系列讲述相关内容。本文系曾惠琼医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
2008年12月份美国骨科医师学会(AAOS)推出针对尚不够进行关节置换的膝关节骨关节炎患者的22条治疗建议。本指南主要针对于初级理疗师以及矫形外科医师,并不赞同进行已被广泛认同的一些治疗方法,如使用氨基葡萄糖、硫酸或盐酸软骨素等营养以及类似于足跟楔形垫的传统矫形器械。推出本指南的AAOS工作组主席John Richmond表示:“毫无疑问关节置换术在终末期的骨关节炎的治疗中有着巨大的价值,但是更重要的问题是如何治疗那些还无需进行关节置换的患者”,在美国3300万骨关节炎患者中,绝大多数患者的病情还没有严重到非进行关节置换的程度。AAOS主席Tony Rankin博士认为,本指南是对膝关节OA最新研究成果的精炼。该指南认为,对患者进行的健康教育及生活方式的改变在OA的治疗中具有重要的作用。因此指南推荐了有氧锻炼、力量及低强度训练及体重指数超过25的患者必需控制体重等方法。对乙酰氨基酚及非激素类消炎药物主要用于缓解疼痛。本指南认为,关节镜手术并不一定优于理疗或药物治疗,它主要只针对于有半月板撕裂或关节腔内存在游离体的OA患者,在其他的情况下并不支持关节镜的广泛使用。本指南同样认同2007年的一项研究,结论为玻璃酸钠等粘性物质的临床使用结果并不明确。该指南不再推荐由美国药监局10余年前批准的该类药物的使用。Richmond认为既往有关此类药物的文献大多由厂家进行资金支持,而且大多数研究均有统计学的瑕疵。美国家庭理疗师协会主席Ted Epperly博士认为,该指南“均衡、公正、准确”,因而会得到理疗师们的欢迎。同时该指南让人耳目一新,因为它并没有倾向于有创性的方法。一、指南推荐治疗膝关节OA的有效方法1.体重指数(体重/身高平方)超过25的患者至少要减轻5%体重2.有氧低强度适应性锻炼3.使用对乙酰氨基酚(不超过4g/d)或非甾体消炎药来缓解疼痛。此外对有胃肠道不适高风险的患者可以使用局部NSAID药物,或口服胃肠道保护剂及COX-2抑制剂。4.为短期内缓解疼痛可以关节腔内注射糖皮质激素5.半月板损伤或游离体时可进行关节镜手术6.髌骨支持带短时间内缓解疼痛二、本指南并不推荐治疗膝关节OA的以下治疗措施1.穿刺冲洗2.氨基葡萄糖类或(和)硫酸(盐酸)软骨素3.足部矫形支具4.在不存在游离体或半月板损伤的情况下进行关节镜冲洗清理为不确定的结果三、治疗未明确的治疗措施1.对轻度及中度的OA进行关节腔内透明质酸钠注射2.支具3.针灸(摘自医学参考报)附:身高体重指数BMI指数(身体质量指数,简称体质指数又称体重指数,英文为Body Mass Index,简称BMI),是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字,是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。主要用于统计用途,当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时,BMI值是一个中立而可靠的指标。身高体重指数这个概念,是由19世纪中期的比利时通才凯特勒最先提出。它的定义如下:体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方。BMI值的统计意义BMI值原来的设计是一个用于公众健康研究的统计工具。当我们需要知道肥胖是否对某一疾病的致病原因时,我们可以把病人的身高及体重换算成BMI值,再找出其数值及病发率是否有线性关联。不过,随着科技进步,现时BMI值只是一个参考值。要真正量度病人是否肥胖,还需要利用微电力量度病人的阻抗,以推断病者的脂肪厚度。因此,BMI的角色也慢慢改变,从医学上的用途,变为一般大众的纤体指标。成人的BMI数值体重指数, 男性,女性过轻,低于20,低于19适中,20-25,19-24过重,26-30,25-29肥胖,30-35,29-34非常肥胖,高于35,高于34专家指出最理想的体重指数是22由于存在误差,所以BMI只能作为评估个人体重和健康状况的多项标准之一。全美卫生研究所(NIH)推荐医生参照以下三项因素评估患者是否超重。BMI 腰围——测量腹部脂肪与肥胖相关疾病的危险因素,如高血压、LDL(“恶性”)胆固醇过高、HDL(“良性”)胆固醇过低、高血糖和吸烟。由于BMI没有把一个人的脂肪比例计算在内,所以一个BMI指数超重的人,实际上可能并非肥胖。举个例子,一个练健身的人,由于体重有很重比例的肌肉,他的BMI指数会超过30。如果他们身体的脂肪比例很低,那就不需要减重。亚洲人标准传统的世卫成人痴肥标准是少30,但亚洲成人指标近被改为27.5。一个BMI达到23的亚洲成年人现在被认为是超重,而理想指数是18.5至22.9。新加坡的官方指标儿童的BMI数值BMI数值并不单单适用于成年人。对于成长中的儿童,我们亦可利用他们的BMI值来推算他们是否超重。以上的BMI计算式亦适用于2-20岁的人,但他们的过重及过轻指标,并非由一个固定的BMI值决定。这是因为不同地区的儿童有不同的成长速度,若使用一个固定数值,容易做成错误判断。很多国家及地区每年都会为当地的儿童作身高和体重的统计。这些统计数据,都可以转化成为BMI值,从而再统计出当地儿童的BMI值分布。根据这个分布,地方健康政府可以推算出当地儿童的过重及过轻指标。一般来说,都会采用统计出来的平均BMI值及其标准差值,再计算出其常态分布的最高5%及最低5%作为过重及过轻指标。另一方面,其BMI值位于常态分布的85%-95%区段的儿童,他们都有超重的危机。中国成年人身体质量指数轻体重:BMI<18.5健康体重:18.5<=bmi<24超重:24<=bmi<28肥胖:28<=bmi最理想的体重指数是22据自己的一些临床经验,还有待举证,OA患者使用氨糖类药物及关节腔内注入玻璃酸钠似乎有一定疗效。但是,一定要注意无菌操作,以防发生继发关节感染。
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